ENTYVIO

Předpokládané postavení VDZ v klinické praxi vychází především z národních i mezinárodních doporučených postupů, které jej řadí vedle anti-TNF přípravků do 1. linie léčby IBD, což předpokládá, že by VDZ měl nemocným s IBD nabídnout minimálně stejnou míru klinické účinnosti a bezpečnosti jako dosud používaná biologická terapie. Přesto dosavadní zkušenosti naznačují, že existují i oblasti, ve kterých by jeho podání mohlo být preferováno. U kterých konkrétních skupin pacientů tedy najde VDZ v klinické praxi největší uplatnění?

Vedolizumab v léčbě ulcerózní kolitidy

Z pohledu UC lze podle odborníků o nasazení vedolizumabu uvažovat u 4 skupin nemocných. Jednak jsou to pacienti bez dosavadní zkušenosti s biologiky (tzv. bio-naivní) a současně splňující indikační kritéria pro tuto léčbu, dále nemocní s absolutní či relativní kontraindikací k anti-TNF terapii a současně bez kontraindikace k VDZ, primárně selhávající pacienti na anti-TNF léčbě a konečně nemocní po sekundárním selhání TNFα inhibitorů, u nichž došlo ke zhoršení příznaků v průběhu udržovací léčby po předchozí dobré klinické odpovědi.^1,2

Na otázku, jak blíže charakterizovat vhodného bio-naivního pacienta, u něhož lze po podání VDZ s vysokou pravděpodobností předpokládat dlouhodobou klinickou odpověď, odpovídá MUDr. Šťovíček následovně. Typicky se jedná o nemocného se  středně aktivní UC, u kterého nemoc probíhá několik let a navzdory imunosupresivní terapii se u něj dostavují opakované relapsy s nutností podání kortikoidů, po jejichž vysazení dochází opět k relapsům.³

Chybějící odpověď na indukční fázi biologické léčby (primární selhání anti-TNF terapie) není úplně vzácná. Podle dosavadních zkušeností z běžné praxe i z klinických studií se vyskytuje v rozmezí 10–40 %. Protože switch na jiný anti-TNF přípravek u primárních non-respondérů vede k odpovědi na léčbu jen cca v 50–65 % případů, lze také u této podskupiny primárně selhávajících nemocných s výhodou využít možnost terapie s jiným mechanismem účinku, kterou představuje právě VDZ. Této jeho výhody je možné dobře využít i v případě sekundárního selhání anti-TNF léčby, kde se doporučuje při volbě dalšího postupu zohlednit i výsledky farmakokinetického monitoringu. Pro podání VDZ jsou pak vhodní především pacienti s vysokými hladinami anti-TNF přípravku ale nízkým titrem protilátek. Kromě odlišného mechanismu účinku se indikace VDZ u pacientů s UC opírá také o průkaz obdobné pravděpodobnosti navození remise ve srovnání s anti-TNF léčbou.^5-8

Postavení vedolizumabu v terapii Crohnovy choroby

Rovněž v případě Crohnovy choroby je možné vytipovat 4 základní skupiny nemocných podobně jako u UC. Konkrétně jsou to bio-naivní pacienti, nemocní s kontraindikacemi anti-TNF léčby, popř. po jejím primárním či sekundárním selhání. Pátou skupinou jsou navíc pacienti netolerující terapii inhibitory TNFα. Připomeňme, že mezi obecné indikace biologické léčby u CD patří střední a vysoká aktivita onemocnění, nedostatečný efekt nebo intolerance konvenční imunosupresivní léčby, kortikodependentní či kortikorefrakterní průběh, perianální choroba, nepříznivý fenotyp choroby tzv. disabling disease, extraintestinální manifestace korelující s intraluminální aktivitou a rekurence choroby po chirurgické resekci.^1,2

Při zvažování podání VDZ u CD je nutné zohlednit jak jeho výhody, tak určitá omezení. K nesporným přednostem VDZ patří jeho selektivní účinek na gastrointestinální trakt, v jehož důsledku se snižuje riziko možných komplikací v dalších orgánových systémech, dále je to příznivý bezpečnostní profil srovnatelný s placebem, setrvalá klinická účinnost, včetně pacientů po selhání anti-TNF a efektivita nezávislá na věku, která je velmi vysoká i u starších nemocných. Naproti tomu nástup účinku VDZ je v případě CD pomalejší než anti-TNF léčba, což je prakticky důležité u pacientů s vysokou aktivitou choroby, kterou je potřeba rychle snížit, a také u nemocných s kortikorefrakterním průběhem. Sporná je dále účinnost VDZ u perianální choroby a extraintestinálních manifestací. Problematická někdy může být i závislost na žilním vstupu. ^1,9-12

S přibývajícím počtem pacientů s CD léčených anti-TNF přípravky postupně narůstá množství primárně i sekundárně selhávajících. V této souvislosti je potřeba připomenout, že při hodnocení primárního selhání anti-TNF terapie je důležitá správná analýza klinické odpovědi. Ta by se měla provádět s dostatečným odstupem od jejího zahájení (nejdříve za 8–12 týdnů), měla by zahrnovat vyloučení jiných příčin klinické aktivity a vycházet z monitorace farmakokinetiky (stanovování hladin léku a titru protilátek). A jaké další léčebné možnosti lze u primárně selhávajících nemocných zvažovat? Preference biologika s jiným mechanismem účinku (swap) je na místě zejména u pacientů s dostatečnou hladinou inhibitoru TNFα a současně nízkým titrem protilátek. V případě switche na jiný anti-TNF přípravek lze odpověď očekávat v 50–65 %, nicméně v těchto případech je třeba počítat se zvýšeným rizikem sekundárního selhání terapie. Další možností při primárním selhání anti-TNF terapie je intenzifikace stávající léčby, která je vhodná hlavně u nemocných s nízkým titrem protilátek i nízkými terapeutickými hladinami podaných biologik. Jako další možná terapeutická alternativa se nabízí chirurgické řešení.^{5, 13, 14}

Sekundární selhání anti-TNF léčby, kdy dochází ke ztrátě odpovědi po příznivé reakci na indukční fázi léčby, je v klinické praxi ještě častější. Odhadem k němu dochází u 15–25 % nemocných za rok, nicméně i tyto stavy je potřeba vyhodnocovat na základě pečlivého ověření zánětlivé aktivity a vyloučení jiných příčin zhoršení klinického stavu. Také u těchto nemocných by měl při hodnocení hrát významnou roli farmakokinetický monitoring hladin léku a titru protilátek. Na základě jeho výsledků lze volit z podobných terapeutických možností jako v případě primárního selhání. Možnost volby biologika s jiným mechanismem účinku, než je blokáda TNFα (podání VDZ), se i u sekundárně selhávajících jeví jako velmi výhodná, zejména v případě dostatečné hladiny inhibitoru TNFα a nízkého titru protilátek. Také fakt, že VDZ prokázal schopnost udržení setrvalé klinické odpovědi či remise a není spojen se zvýšeným rizikem závažných nebo oportunních infekcí, může být u mnoha pacientů přínosem, neboť se u nich vyskytuje řada rizikových faktorů vedoucích k infekčním či jiným komplikacím.^5,9,13,15,16

Zdroj: Entyvio launch-sympozium „Mise do dlouhodobé remise“. Videozáznam přednášek MUDr. Jana Šťovíčka – „Pacienti s UC vhodní k léčbě přípravkem Entyvio“ a MUDr. Přemysla Falta, PhD. – „Pacienti s Crohnovou chorobou vhodní k léčbě přípravkem Entyvio“. Planetárium Praha, 8. 9. 2016.

 

Reference:

1. SPC Entyvio
2. Bortlík M et al., Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11-27
3. Feagan BG, et al. N Engl J Med. 2013;369:699–710
4. Yajnik V, et al. J Crohns Colitis. 2015;9 (suppl 1):S363-4, abstr P566.
5. Shomron Ben-Horin. Optimizing anti-TNF treatments in inflammatory bowel disease: Autoimmunity Reviews 13 (2014) 24–30
6. Bryant RV, et al. Introducing vedolizumab to clinical practice: who, when, and how: J Crohns Colitis. 2015 Apr;9(4):356-66
7. Yanai H, et al. Levels of Drug and Antidrug Antibodies Are Associated With Outcome of Interventions After Loss of Response to Infliximab or Adalimumab: Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;13(3):522-530.e2
8. Steenholdt C: Measurement of Infliximab and Anti-Infliximab Antibody Levels Can Help Distinguish Maintenance Versus Loss of Response: Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012 Feb; 8(2): 131–134
9. Colombel JF et al. Gut. 2016 Feb 18. pii: gutjnl-2015-311079
10. Vermeire S et al. J Crohn Colitis 2016; 10 (suppl. 1): S63-S64. Abstract 603
11. Yajnik V et al. J Crohns Colitis. 2015;9(suppl 1):S244-5, abstr P330
12. Wyant T et al. J Crohns Colitis. 2016 Jun 1. pii: jjw092
13. Roda G. Clin Transl Gastroenterol. 2016 Jan 7;7:e135
14. Bartelds GM. Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):817-21
15. Eriksson C. et al. AGA 2015. Abstr. Tu 1368
16. ECCO Guidelines. Journal of Crohn`s and Colitis 2014

CZ/VED/1609/0045b