ENTYVIO

Příprava mezinárodních guidelines týkajících se diagnostiky a léčby IBD je jedna z nejvýznamnějších aktivit ECCO. Zatím poslední publikovaná doporučení ECCO pro léčbu ulcerózní kolitidy (UC) byla vydaná v roce 2012, poslední publikovaná guidelines ECCO pro léčbu Crohnovy choroby (CD) jsou datovaná již do roku 2010. V obou případech se v letošním roce očekává jejich update. Pro lepší orientaci v klinické praxi byly proto mezi lety 2013–2016 postupně na portále ECCO e-Guide umístěny novější klinické algoritmy a aktualizace, které jsou založené na stávajících doporučeních, ale vycházejí také z připravovaných ECCO guidelines.

Připomeňme, že podle ECCO guidelines z roku 2012 je u UC indikovaná biologická léčba (BL) v případě středně a vysoce aktivního onemocnění, refrakterního na obvyklou konvenční farmakoterapii, nebo u pacientů, kteří tuto léčbu netolerují. Dále je BL (infliximab) indikovaná jako záchranná při těžké akutní kolitidě refrakterní na i.v. podání kortikosteroidů, BL je také indikovaná při chronické refrakterní pouchitidě. Aktuální aktualizované klinické algoritmy ECCO hovoří o tom, že nemocní se středně těžkou UC refrakterní na konvenční terapii mohou být léčeni buď anti-TNF přípravky (ideálně v kombinaci s imunosupresivy), nebo vedolizumabem (VDZ). Po selhání anti-TNF terapie je možné podat jiný inhibitor TNFα nebo VDZ. V případě kortikodependentní UC se VDZ dostává na stejnou úroveň jako anti-TNF terapie. U pacientů, kteří odpovídají na iniciální podání VDZ, je podle ECCO algoritmů vhodné pokračovat v této léčbě i ve fázi udržovací.^1,3

U Crohnovy choroby je BL podle ECCO guidelines z roku 2010 indikovaná v případě středně a vysoce aktivní nemoci, refrakterní, dependentní či intolerantní na kortikosteroidy, dále u nemocných s nepříznivou prognózou (časná – akcelerovaná BL), a u perianální formy CD. Příprava nových aktualizovaných guidelines je u CD o něco méně pokročilá než u UC, nicméně i zde ECCO vydala aktualizované algoritmy léčby odrážející poznatky z nejnovějších klinických studií. Podle nich by se u primárních non-respondérů na anti-TNF léčbu mělo uvažovat o změně na lék s jiným mechanismem účinku, tedy na VDZ. Při ztrátě účinku anti-TNF terapie a současně při neúčinnosti optimalizované léčby inhibitory TNFα (podle farmakokinetického monitoringu) je opět vhodné uvažovat o podání VDZ.^2,4

Postavení vedolizumabu z pohledu národních guidelines

Od posledních publikovaných doporučených postupů ECCO jak pro oblast UC, tak CD uplynula již poměrně dlouhá doba, během které se objevily nové EBM poznatky i možnosti léčby. Na tuto skutečnost zareagovala již i řada národních doporučení. A jak tato národní guidelines popisují postavení VDZ v léčbě IBD?

Podle francouzských doporučení je indikací k podání VDZ středně a vysoce aktivní UC a to zejména u nemocných, kteří primárně neodpovídají na anti-TNF terapii nebo ji netolerují, popř. ztratili původně dobrou klinickou odpověď (navzdory monitorováním ověřené terapeutické hladině anti-TNF). VDZ tak v guidelines francouzských autorů není na stejné úrovni jako inhibitory TNFα.⁵

Poněkud odlišnější jsou doporučení italských odborníků. Podle nich lze u pacientů s UC refrakterních nebo dependentních na kortikoterapii použít buď některý z anti-TNF přípravků, nebo VDZ. Tyto dvě léčebné modality jsou ponechány jako možnost volby i u nemocných, kteří netolerují, nebo jsou refrakterní vůči konvenční imunoterapii. Při primárním selhání biologické léčby nebo při ztrátě klinické odpovědi je možné podat jiný anti-TNF přípravek (switch) nebo použít VDZ. Podobnými principy se řídí také algoritmy pro terapii CD, ve kterých je VDZ doporučován na stejné úrovni jako anti-TNF léčba.⁶

K postavení VDZ v klinické praxi se vyjádřila také německá gastroenterologická společnost (German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases – DGVS). Ta ve svém stanovisku vycházela z nepřímého srovnání VDZ s adalimumabem (ADA), coby v Německu nejčastěji používaným anti-TNF přípravkem. Podle DGVS je u naivních pacientů s UC i CD vedolizumab srovnatelně účinný a navíc vykazuje vyšší bezpečnost. Podle DGVS lze u nemocných s IBD po selhání anti-TNF terapie při podání VDZ předpokládat menší frekvenci chirurgické léčby a očekávat vyšší kvalitu života pacientů.⁷

Cílem léčby by měla být remise bez nutnosti podání kortikosteroidů

Aktuální pohled kanadských odborníků na léčbu pacientů s UC shrnuje tzv. Toronto consensus statements, který při primárním selhání na anti-TNF upřednostňuje VDZ před dalšími inhibitory TNFα. Při ztrátě klinické odpovědi je pak možné mezi těmito léčebnými modalitami vybírat na základě měření hladin léku a titru protilátek. Autoři konsenzu také upozorňují, že VDZ by mohl být optimální volbou k dosažení remise bez nutnosti podání kortikosteroidů (steroid-free remise) a doporučují jeho efekt hodnotit v týdnu 8–14.⁸

Práce amerických autorů pod vedením T. Dassopoulose publikovaná v roce 2015 v časopise Gastroenterology jde ve svých doporučeních ještě dále. Definuje terapeutický cíl jako dosažení steroid-free remise a při algoritmu léčby UC vychází nejen z aktivity UC, ale také z předpokládaného rizika nutnosti provedení kolektomie a zohledňuje i další parametry kvality života pacienta s tím, že řadí VDZ na stejnou úroveň léčby jako anti-TNF přípravky. Autoři ve své práci zdůrazňují i význam používání farmakokinetického monitoringu nejen při posuzování pacientů, kteří ztrácejí terapeutickou odpověď sekundárně, ale také u primárních non-respondérů. K podání VDZ jsou pak indikování ti pacienti, kteří dosahují terapeutických hladin, ale selhávají v terapeutické odpovědi.⁹

Co říkají česká guidelines?

Česká doporučení z počátku roku 2016, která připravila pracovní skupina pro IBD České gastroenterologické společnosti ČLS JEP, nepreferují v 1. linii léčby žádný biologický přípravek. Indikace VDZ u UC a luminární formy CD jsou tak obdobné jako v případě anti-TNF léčby. Patří k nim střední až vysoká aktivita IBD, neúčinnost či intolerance konvenční terapie a vysoké riziko invalidizujícího průběhu CD. V případě extraintestinálních projevů spojených s aktivitou IBD má anti-TNF léčba podle současné úrovně EBM důkazů pravděpodobně vyšší efekt. Obě lékové skupiny se podle českých guidelines z roku 2016 liší také v množství kontraindikací. V případě VDZ jsou jimi pouze alergická reakce a závažná aktivní infekce, zatímco u inhibitorů TNFα k nim patří ještě demyelinizační onemocnění, nedrenovaný absces, závažná kardiální insuficience (NYHA III-IV) či malignita v anamnéze (relativní kontraindikace). Pacienti s kontraindikací anti-TNF terapie jsou tak další skupinou vhodnou pro léčbu VDZ.¹⁰

Zdroj: Entyvio launch-sympozium „Mise do dlouhodobé remise“. Videozáznam přednášky MUDr. Martina Bortlíka, Ph.D. – „Současné postavení vedolizumabu v klinické praxi: ECCO doporučení a ostatní národní doporučení“. Planetárium Praha, 8. 9. 2016.

Reference:

1. Dignass A, et al. J Crohn Colitis. 2012 Dec;6(10):965-90
2. Dignass A, et al. J Crohn Colitis. 2010 Feb;4(1):28-62
3. ECCO Statement 5I, 6F3, 5G a 6C2 dostupné na www.e-guide.ecco-ibd.eu/algorithm/maintenance-therapy-uc
4. ECCO update dostupné na www.e-guide.ecco-ibd.eu/algorithm/anti-tnf-therapy
5. Peyrin-Biroulet L, et al. Dig Liver Dis. 2016 Jul;48(7):726-33
6. Armuzzi A, et al. Dig Liver Dis. 48 (2016) 360–370
7. Siegmund B, Dignass A, Z Gastroenterol. 2015 Jan;53(1):54-8.
8. Bressler B et al. Gastroenterology 2015;148:1035-58
9. Dassopoulos T et al. Gastroenterology 2015;149:238-245
10. Bortlík M et al. Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11-27

CZ/VED/1609/0048a