Entyvio v léčbě perianální Crohnovy nemoci

Autor článku: MUDr. Štefan Konečný, FN Brno Bohunice, oddělení Gastroenterologie

Anamnéza celková:

Muž, 39 let, M. Crohn, jinak bez dalších komorbidit.

Anamnéza IBD:

Primodiagnostika listopad 2018. Již od roku 2008 vyšetřován na gastroenterologii pro recidivující dyspepsie. V listopadu 2018 relativně náhle vzniklé bolesti pravého podbřišku křečového rázu, bez zvracení, bez průjmů, bez febrilií. Hospitalizován na chirurgii pro suspektní appendicitidu, appendektomie neprovedena pro nález zánětlivého postižení oblasti IC přechodu, na ATB terapii metronidazolem došlo k ústupu obtíží. Poté předán do péče gastroenterologa.

Anamnéza farmakologická:

Mesalazin od ledna 2019 do ledna 2020, od května 2020 do listopadu 2020 adalimumab, od listopadu 2020 do dubna 2021 ustekinumab, od června 2021 vedolizumab.

Popis případu:

V lednu 2020 se u našeho pacienta objevili postupně se zhoršující klidové bolesti v oblasti konečníku horšící se při stolici. Pacient byl bez febrilií, nauzey či dalších potíží. Při vyšetření per rektum byla za svěračem hmatná bolestivá rezistence s fluktuací. Laboratorně byla přítomná elevace zánětlivých parametrů. Dle ultrazvuku abscesová formace vlevo od análního kanálu. Proto byla následně provedena incize abscesu v celkové anestezii s vyprázdněním dutiny s hnisem a byla nasazena i.v. ATB terapie. Další průběh byl bez komplikací, lokální nález zklidněn a následně vytažen korýtkový drén. V květnu 2020 byla zahájena biologická terapie adalimumabem, při následující kontrole v srpnu 2020 byl stav hodnocen jako dobrý efekt biologické terapie s indikací dalšího pokračování v léčbě. V listopadu 2020 se ale rozvinul kožní nález na bércích dolních končetin, dermatologem hodnoceno jako psoriáza – paradoxní reakce na anti-TNF α terapii adalimumabem. Proto byla indikována změna biologické terapie na non-anti-TNF α biologikum. V listopadu 2020 zahájena terapie ustekinumabem. V dubnu 2021 ale došlo k recidivě píštěle a periproktálního (horseshoe) abscesu, s nutností chirurgického řešení, kdy 29.4.2021 byla provedena incize a exstirpace a zavedeny korýtkové drény. Vzhledem ke zhoršení perianální nemoci na terapii ustekinumabem, byl stav hodnocen jako selhání terapie ustekinumabem a od června 2021 byla indikovaná změna biologické terapie na vedolizumab.

Při kontrolním MR vyšetření 11.10.2021 zlepšení nálezu, regrese abscesových kolekcí a prosáknutí perianálně a zlepšení klinického stavu nemocného, proto nadále pokračujeme v terapii vedolizumabem ve standardním dávkování 300 mg á 8 týdnů.

Komentář:

Perianální Crohnova nemoc je těžkou agresivní a obtížně zvladatelnou formou Crohnovy nemoci s frekventními relapsy, častými chirurgickými intervencemi a zhoršenou kvalitou život nemocných. Perianální píštěle postihují 17-50 % pacientů s Crohnovou nemocí, kumulativní incidence stoupá s délkou trvání Crohnovy nemoci.¹ Léčba pacientů s perianální Crohnovou nemocí a předchozí antibiotickou a biologickou léčbou bývá komplikovaná a přestavuje terapeutickou výzvu. V literatuře jsou informace o účinnosti vedolizumabu u perianální Crohnovy nemoci velmi sporé a výsledky prvních studií ve srovnání s ustekinumabem^2,3vykazovali mírně nižší účinnost.⁴ Nicméně nejnovější dostupná data ukazují vyšší účinnost vedolizumabu⁵ při standardním dávkování se zachováním příznivého bezpečnostního profilu.⁶ V našem případě došlo ke zřetelnému zlepšení klinického stavu a nálezu na zobrazovacích metodách po podání čtvrté dávky vedolizumabu a tento efekt dále přetrvává i po páté infuzi. Naše kazuistika ukazuje, že vedolizumab může být účinný i u pacientů s perianální Crohnovou nemocí po předchozí antibiotické a biologické léčbě se selháním druhé řady non-anti-TNF α biologik.

Obrazová dokumentace:

Obr. 1.: MR pánve ze dne 29.04.2021. T2 vážený obraz, axiálně. Na obrázku je patrné rektum (stěna označená červenou hvězdou, lumen žlutou). Dorzálně od rekta na čísle 3-9 je hyperintenzní abscesová kolekce (žluté šipky) v okolí pak prosáknutí měkkých tkání (hnědé šipky).

Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno

Obr. 2,3.: MR pánve ze dne 29.04.2021. T2 vážený obraz s potlačením tuku, axiálně (2), koronárně (3). Na obrázku je patrné rektum (červená šipka). Dorzálně od rekta na čísle 3-9 je hyperintenzní abscesová kolekce (žluté šipky) v okolí pak prosáknutí měkkých tkání (hnědé šipky), které je výrazné především v blízkém okolí abscesu a méně pokračuje i do periferie. Ve srovnání s klasickým T2 váženým obrazem je prosáknutí lépe patrné na sekvenci s potlačením tuku.

Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno

Obr. 4.: kontrolní MR pánve ze dne 11.10.2021. T2 vážený obraz, axiálně. Na obrázku je patrné rektum (stěna označená červenou hvězdou, lumen žlutou). Perirektálně již abscesová kolekce není patrná (její původní místo označeno žlutými šipkami). Rovněž došlo k regresi prosáknutí měkkých tkání.
Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno

Obr. 5,6.: kontrolní MR pánve ze dne 11.10.2021. MR pánve (s odstupem 5,5 měsíce). T2 vážený obraz s potlačením tuku, axiálně (5), koronárně (6). Na obrázku je patrné rektum (červená šipka). Perirektálně již abscesová kolekce není patrná (její původní místo označeno žlutými šipkami). Rovněž došlo k regresi prosáknutí měkkých tkání. Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno

Reference:

ZBOŘIL, Vladimír. Idiopatické střevní záněty. Praha: Mladá fronta, 2018.
Chapuis-Biron C, Kirchgesner J, Pariente B, et al. Ustekinumab for Perianal Crohn’s Disease: The BioLAP Multicenter Study From the GETAID. Am J Gastroenterol. 2020;115:1812-1820.
Attauabi M, Burisch J, Seidelin JB. Efficacy of ustekinumab for active perianal fistulizing Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis of the current literature. Scand J Gastroenterol. 2021;56:53-58.
Chapuis-Biron C, Bourrier A, Nachury M, et al. Vedolizumab for perianal Crohn’s disease: a multicentre cohort study in 151 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51:719-727.
Schwartz DA, Peyrin-Biroulet L, Lasch K, et al. Efficacy and Safety of 2 Vedolizumab Intravenous Regimens for Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: ENTERPRISE Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021:S1542-3565(21)01042-9. Epub ahead of print.
Feagan BG, Schwartz D, Danese S, et al. Efficacy of Vedolizumab in Fistulising Crohn’s

C-APROM/CZ/ENTY/0045

ENTYVIO

Zkrácené informace o přípravku

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

ENTYVIO