Výběr z Postgradual Teaching Programme v rámci UEGW virtual 2021
Autor: MUDr. Daniel Debnár
Prof. Dr. med Sebastian Zeissig z Drážďan upoutal svoji přednáškou o výběru preparátu z portfolia biologické léčby u pacientů s ulcerózní kolitidou (UC). V úvodu své přednášky představil možnosti současné terapie, a to preparáty anti-TNF (adalimumab, infliximab, golimumab), preparáty 2. generace (ustekinumab, vedolizumab) a taky malé molekuly (azathioprin, tofacitinib, metotrexat, cyklosporin). Nejdříve uvedl jeho osobní zkušenosti u pacientů s UC, konkrétně možnost využití infliximabu nebo kalcineurinového inhibitoru v případě akutní těžké UC, u extraintestinální manifestace nespecifického střevního zánětu (axiální spondyloartritida, pyoderma, hidradenitis suppurativa) zdůraznil zvážení anti-TNF preparátu. V případě komorbidit (srdeční selhání NYHA III/IV, sklerosis multiplex, anamnéza melanomu) naopak doporučuje nepodávat anti-TNF preparáty. U psoriázy doporučuje jak anti-TNF, tak IL-12/23. V otázce volby terapie na základě účinnosti a bezpečnosti zmínil studii VARSITY, která srovnává adalimumab s vedolizumabem, kde ve skupině s vedolizumabem byla výrazně vyšší klinická odpověď pacientů na léčbu, obdobná byla i rychlost odpovědi (Sands et al., NEJM 2019). Při hodnocení bezpečnosti terapie zmínil v případě užití anti-TNF rizikovost rozvoje oportunních infekcí (mycobacterium tuberculosis, candidosis, herpes zoster,..) (Ford et al., Am J. Gastro 2013). Proti tomu v případě užití anti-integrinového preparátu (vedolizumab) byl celkový počet infekcí nižší a to zejména gastroenteritid a klostridiových infekcí (Colombel et al., Gut 2016). Do velmi dobrého bezpečnostního profilu zařadil i ustekinumab, který v porovnání s placebem měl jen velmi málo infekčních komplikací (Ghosh S, et al Drug Saf. 2019:42:751-68). Stran věku, jako rizikového faktoru, zmínil francouzskou studii, ve které monoterapie anti-TNF preparátem u pacientů nad 65 let vedla k výraznému riziku rozvoje infekce (Kirchgesner et al., Gastroenterology 2018), naproti tomu v případě vedolizumabu a ustekinumabu taková souvislost prokázána nebyla (Asscher V, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Sep 9). Závěrem v „take home message“ shrnul výhody použití preparátů vedolizumab a ustekinumab, a to nižší imunogenicitu, nižší sekundární ztrátu odpovědi a výborný bezpečnostní profil. U anti-TNF léčby pak zmínil dobře zdokumentovanou účinnost, bezpečnost v graviditě a celkové náklady spojené s léčbou.
Pan doktor Peter Bossuyt z Belgie v bloku věnovaném efektivnímu časnému managementu nespecifických střevních zánětů (IBD) v úvodu přednášky zdůraznil nutnost komplexního přístupu v případě nové diagnózy IBD, tedy z pohledu endoskopického, histologického, radiologického, laboratorního, atp., jako je obvyklé i v případě nové diagnózy střevního nádoru. Důvodem tomu je, že IBD představuje celé spektrum projevů mezi typickou ulcerózní kolitidou (UC) a Crohnovou nemocí (CD) a je tedy již v úvodu důležité vědět, co přesně léčíme (Cleinen I, et al Lancet 2016: 387: 156-67). V současnosti se léčba IBD orientuje na princip léčby k cíli, tzn. „treat to target“, kdy za krátkodobý cíl považujeme zmírnění symptomů a normalizace CRP, střednědobý cíl pokles fekálního kalprotektinu (FCP) do přijatelného rozmezí a dlouhodobý cíl endoskopické zhojení a zlepšení celkové kvality života. Za další neformální cíl je pokládáno transmurální hojení u CD a histologické hojení u UC (Turner D, et al. Gastroenterology 2021 Apr;160(5):1570-1583). Dle přednášejícího autora jsou dva základní pilíře zhodnocení nemoci, prvním je určení její aktivity a rozsahu pomocí symptomů, endoskopií, histologií, radiologických metod, biomarkerů a mimostřevního postižení, druhým pilířem je pak stanovení optimálního způsobu léčby (Maaser C et al., J Crohn Colitis 2019:144-164). Při provádění endoskopie s odběry histologií autor odkazuje na guidelines ECCO-ESGA, kdy při podezření na IBD je nutno provést totální ileokolonoskopii s odebráním vzorků, jak z úseků postižených zánětem, tak i z těch nezánětlivých, důvodem je, že neexistuje specifický endoskopický znak k jednoznačnému rozlišení UC od CD. Stran gastroskopie u pacientů s CD je dle guidelines ECCO-ESGAR tato doporučovaná u symptomatických pacientů, avšak ne u všech nově diagnostikovaných asymptomatických dospělých pacientů. Užití zobrazovacích metod jako MR-enterografie a střevního ultrazvuku je indikováno pouze u pacientů s CD, kde mají vysokou výtěžnost v určení rozsahu a tíže postižení tenkého střeva (Taylor et al., Lancet Gastroenterol Hepatol.2018 Aug:3(8):548-558). K důslednému monitorování průběhu nemoci pomocí biomarkerů zmiňuje užití CRP a FCP, které dostatečně dobře korelují s aktivitou IBD, zvláště s endoskopickou remisí CD při cut-off hodnotě 250ug/g, bohužel jsou velmi často opomíjeny v době stanovení diagnózy IBD (Reinisch et al., Inflamm Bowel Dis. 2020 Sep 18:26(10):1562-1571). U proktitidy korelace s FCP není tolik přesná, ale i zde má svoje místo, a to hlavně proto, že rozsah postižení tlustého střeva se v čase může měnit. K posouzení extraintestinální manifestace IBD je nutné celkové klinické vyšetření včetně vyšetření kůže, kloubů, stavu nutrice, laboratorních parametrů (renální a jaterní testy, hladina železa, kyselina listová, vitamin D, vitamin B12, autoimunitní panel) (Maaser C et al., J Crohn Colitis 2019, 144-164). Při stanovení způsobu léčby přednášející doporučuje stratifikaci pacientů dle rizikových faktorů a na základě toho výběr vhodného léčebného přístupu (step-up, top-down evt. akcelerovaný step-up). V rámci prevence rizik a nežádoucích účinků léčby doporučuje provést screening TBC, zahájit doporučené vakcinace a stanovit genotyp thiopurin s-methyltransferázy (TPMT) (Kucharzik T.et al, J Crohn Colitis 2021 Jun 22:15(6):879-913). Závěrem své přednášky zdůrazňuje nezbytnost komunikace lékaře s pacientem, vysvětlení podstaty nemoci k dosažení compliance, podání informací o možnostech a způsobech léčby včetně možného selhání a význam IBD sestry.
C-APROM/CZ/ENTY/0046
ENTYVIO
Zkrácené informace o přípravku
Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019
Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.
Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019
Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.