SÚČASNÉ LIEČEBNÉ STRATÉGIE ZAMERANÉ NA OVPLYVNENIE PROGRESIE CROHNOVEJ CHOROBY – ECCO 2021
Autor: MUDr. Barbora Norek, PhD.
Sympózium bolo zamerané na to, ako možno správne a včas zvolenou liečbou ovplyvniť priebeh Crohnovej choroby (CD) v zmysle zníženia rizika vzniku penetrujúcich komplikácií, tvorby striktúr a potreby chirurgickej intervencie.(1,2) (Obr. 1) Dôraz sa kladie na včasnú liečbu imunomodulátormi a biologickú liečbu. Vieme nimi výrazne spomaliť až zastaviť progresiu CD a znížiť tak riziko vzniku možných komplikácií v porovnaní s pomalším „step up“ prístupom. (3) Najvýraznejší prelom v tejto oblasti znamená práve liečba anti-TNF alfa. AGA odporúča u dospelých pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CD včasné zahájenie biologickej liečby s imunosupresívami alebo bez nich, a to bez čakania na zlyhanie 5-ASA a/alebo kortikoidov.(4) V súvislosti so snahou čo najlepšie a najefektívnejšie ovplyvniť priebeh CD vyvstávajú 2 hlavné otázky.
- Vieme identifikovať tých pacientov, ktorí majú vysoké riziko nepriaznivého priebehu CD? A ak áno:
- Dokážeme ovplyvniť progresiu CD u tejto vysokorizikovej skupiny pacientov, ak u nich budeme postupovať tzv. treat to target (T2T) spôsobom?
V úvode stanovenia diagnózy CD je potrebné stratifikovať riziko nepriaznivého priebehu CD. Existujú určité klinické ukazovatele ako napr. nízky vek nástupu ochorenia, postihnutie hornej časti GIT, stupeň endoskopickej aktivity a fenotyp ochorenia (napr. extraintestinálna manifestácia ochorenia), ktoré sú v čase stanovenia diagnózy považované za ukazovatele nepriaznivého priebehu CD. Okrem klinických ukazovateľov máme aj laboratórne prognostické faktory, ako napr. hladinu CRP, ASCA protilátky a genetické markery ako NOD 2.(5) Na webe je dostupný tzv. PROSPECT model, čo je nástroj na výpočet individuálneho rizika rozvoja komplikácií CD u dospelých pacientov v priebehu 3 rokov, založený na vyhodnotení klinických, sérologických a genetických markerov. Bol vytvorený za účelom pomôcť vybrať vhodný terapeutický postup u jednotlivého pacienta, ktorému bola diagnostikovaná CD a je zatiaľ bez komplikácií.(6)
Liečebný prístup „treat to target (T2T)“ u pacientov s IBD zahŕňa stanovenie konkrétnych cieľov, na základe ktorých sa optimalizuje liečba a súčasne prísny monitoring špecifických a objektívnych markerov zápalu za účelom zlepšenia dlhodobých vyhliadok pacienta. Využíva individuálny prístup ku každému pacientovi na včasné zahájenie potrebnej liečby s cieľom spomaliť progresiu ochorenia, zabezpečiť prevenciu poškodenia čreva, potencovať slizničné hojenie a redukovať potrebu chirurgickej intervencie.(7,8) (Obr. 2)
Stále častejšie je zdôrazňovaná potreba stratifikácie rizika vývoja komplikácií u pacientov s CD, aby sa vyselektovali vysokorizikoví pacienti, u ktorých má význam včasné zahájenie biologickej liečby za účelom liečby tak samotného zápalu, ako aj zlepšenia klinického priebehu a prevencie dlhodobých komplikácií. Meta-analýza 11 štúdií, ktorá zahŕňala 2 501 pacientov ukázala, že zahájenie liečby anti-TNF alfa do troch rokov od stanovenia diagnózy redukuje potrebu chirurgickej intervencie a spomaľuje progresiu ochorenia v porovnaní s konvenčnou liečbou alebo neskoršou intervenciou.(9) Záverom inej prospektívnej štúdie so 130 pacientmi s CD, u ktorých sa hodnotil Lémannov index a IBD Disability Index bolo, že zahájenie liečby anti-TNF alfa do dvoch rokov od stanovenia diagnózy výrazne zmenšuje rozsah poškodenia čreva v porovnaní s neskoršou intervenciou.(10) Včasne zahájenou liečbou anti-TNF alfa môžeme taktiež do určitej miery ovplyvniť aj priebeh komplikácií ochorenia.(11)
Na optimalizáciu liečby vedolizumabom bol vytvorený CDST index (clinical decision support tool), ktorý predikuje pravdepodobnosť efektu liečby vedolizumabom u konktrétneho pacienta. Do úvahy berie predchádzajúce chirurgické intervencie, predchádzajúcu liečbu anti-TNF alfa, fistulujúcu formu ochorenia, aktuálnu hladinu albumínu a CRP.(12) (Obr. 3) Pri porovnaní efektu liečby vedolizumabom v súvislosti s dĺžkou trvania ochorenia dosiahlo vyššie percento pacientov klinickú remisiu a slizničné hojenie pri kratšom trvaní ochorenia, teda pri včasnom zahájení liečby vedolizumabom. (13) V registri konzorcia VICTORY bol porovnávaný efekt vedolizumabu a liečby anti-TNF alfa v súvislosti s dĺžkou trvania ochorenia. Efekt vedolizumabu na dosiahnutie klinickej a endoskopickej remisie sa ukázal výrazný u pacientov, u ktorých ochorenie trvalo menej ako dva roky.(14) V štúdii EVOLVE dosiahli klinické zlepšenie biologicky naivní pacienti s nekomplikovaným priebehom CD liečení vedolizumabom v porovnaní s pacientmi s komplikáciami CD a po predchádzajúcej expozícii liečbe anti-TNF alfa. (15)
Rovnako vedolizumabom indukované endoskopické zlepšenie a endoskopická remisia bola vyššia u anti-TNF alfa naivných pacietov v porovnaní s pacientmi, u ktorých bola liečba vedolizumabom až druholíniová.(16) Včasná liečba vedolizumabom je asociovaná aj so znížením potreby chirurgickej intervencie u pacientov s CD, ktorí horšie odpovedajú na liečbu.(17) Dlhodobá liečba vedolizumabom u pacientov s komplexnou CD viedla u 1/3 responderov k uzavretiu fistúl na konci udržiavacej fázy liečby a ešte väčšie percento pacientov dosiahlo uzavretie fistúl v týždni 52.(18) Pri výbere vhodnej liečby u jednotlivých pacientov hrá dôležitú úlohu aj bezpečnostný profil biologík, z čoho vychádza vedolizumab ako liek s priaznivým bezpečnostným profilom (US VICTORY consortium).(14) Aj štúdia EVOLVE porovnávala výskyt nežiaducich účinkov a infekčných komplikácií vedolizumabu vs anti-TNF alfa v prospech vedolizumabu.(13) Záverom treba zdôrazniť potrebu stratifikácie rizika nepriaznivého priebehu u pacientov s CD a podľa toho manažovať liečbu u každého pacienta jednotlivo. (5) Včas zahájená liečba anti-TNF alfa biologikami je asociovaná s nižšou potrebou chirugickej intervencie a spomalením progresie CD.(6,7,8) Endoskopická odpoveď, endoskopická remisia aj slizničné hojenie u pacientov liečených vedolizumabom je výraznejšie u biologicky naivných pacientov.(15,16)
Referencie
Datum přípravy: říjen 2021
C-APROM/CZ/EYV/0059
ENTYVIO
Zkrácené informace o přípravku
Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019
Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.
Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019
Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.