ENTYVIO

LUNCH SATELLITE SYMPOSIUM LS6 – TAKEDA: IBD IN COVID 19 PANDEMIC TIMES: EMERGING EVIDENCE FROM CLINICAL PRACTICE

Autor: MUDr. Lukáš Bača, Nemocnice Agel, Ostrava Vítkovice

Jedno ze satelitních sympozií společnosti Takeda v rámci kongresu ECCO bylo zaměřené na spojení nespecifických střevních zánětů a infekce COVID-19 na základě reálné praxe a klinických studii. Přednášejícími byli Ryan Ungaro z New Yorku a Tariq Ahmad z Exeteru.

V první části sympozia se doktor Ungaro věnoval mezinárodnímu registru SECURE-IBD (Surveillance epidemiology of Coronavirus under research exclusion), který uvedl v březnu 2020 Dr. Ungaro s kolegy za účelem rychlého a přehledného sledování údajů o pacientech s nespecifickými střevními záněty (IBD) a infekcí COVID-19. Registr je založen na dobrovolném systému hlášení lékařů z celého světa. Dosud je registrováno 6144 případů z 69 zemí ¹.

Jedna z prvních otázek registru byla, jsou-li pacienti s nespecifickými střevními záněty (IBD)vystaveni vyššímu riziku nežádoucích účinků v souvislosti s infekcí COVID-19.

Byla vypočítána standardní relativní smrtnost na základě analýzy 525 pacientů s COVID-19. Porovnávala poměr úmrtí pozorovaných a úmrtí očekávaných u pacientů s COVID-19 a zjistila, že neexistuje významně zvýšené riziko úmrtí. Novější studie, včetně těch s kontrolní skupinou non-IBD pacientů pak zjistily, že u pacientů s IBD není větší pravděpodobnost závažného průběhu nebo hospitalizace ^2-4.

Další otázkou bylo, zda existují specifické podskupiny pacientů IBD, které jsou vystaveny většímu riziku. V analýze dat z registru je zejména vyšší věk (nad 60 let) spojen s úmrtím a nutností umělé plicní ventilace ⁵.

Dalším aspektem zkoumání byly výsledky pacientů s komorbiditami. Ukázalo se, že pacienti s vyšším počtem komorbidit spolu s již diagnostikovaným IBD byli ve vyšším riziku těžkého průběhu infekce COVID-19. Zjišťovala se taky souvislost mezi aktivitou nemoci a průběhem u pacientů s infekcí COVID-19, kdy u mladších pacientů (pod 50 let) se středně těžkou a těžkou aktivitou IBD bylo vyšší riziko závažného průběhu infekce COVID-19 s nutností hospitalizace. U starších pacientů (nad 50 let) riziko nebylo spojené s aktivitou nemoci, ale spíše s obecnými riziky sdružených s vyšším věkem ^{5, 7}. Závěrem lze konstatovat, že kontrola IBD onemocnění má zásadní význam. Čím více komorbidit IBD pacienti měli, tím horší byl průběh infekce COVID-19 a míra hospitalizací a úmrtí se zvyšovala v závislosti na počtu komorbidit ⁶.

Dalším tématem, které vyplynulo z registru  SECURE-IBD byla otázka dopadu IBD medikace na riziko závažného průběhu infekce COVID-19. Kortikosteroidy a monoterapie biologiky byly konzistentní stran úmrtí během sledovaného období. Takže od začátku byla vyšší míra úmrtí mezi pacienty, kteří užívali kortikosteroidy a nejnižší míra úmrtí u pacientů, kteří užívali biologickou léčbu ⁷. Zejména se ukázalo, že kortikosteroidy jsou spojeny se zvýšeným rizikem závažného průběhu infekce COVID-19 ¹⁰.

Anti-TNF biologika nezvyšovaly riziko těžkého průběhu COVID-19 infekce a ukázalo se, že by mohly mít dokonce protektivní účinek. Toto bylo prokázáno ve dvou z multivariačních analýzách s více než 500 případy. Zároveň také spolupráce s Global Rheumatology Alliance ukázala podobné výsledky, kdy byla anti-TNF medikace spojena s nižším rizikem hospitalizace ^{9 – 13}.

S ohledem na kombinovanou terapii analýza porovnávala pacienty na monoterapii thiopurinem, monoterapii anti-TNF a kombinovanou terapii. U pacientů užívajících kombinovanou léčbu ve srovnání s monoterapií anti-TNF došlo u případů s COVID-19 ke zvýšenému riziku nežádoucích účinků a je pravděpodobné, že toto zjištění bude podporovat zejména deeskalační strategii u IBD-pacientů. Jiné třídy biologických léků, jako jsou antiintegrinová biologika měly obecně dobré výsledky, analýza zkoumala například pacienty s IBD na vedolizumabu a srovnávala je s výsledky jiných terapií. Riziko hospitalizace bylo mírně vyšší u pacientů na vedolizumabu ve srovnání s anti-TNF biologiky, ale celkově se dá říct, že anti-integrinová biologika neměla signifikantní riziko horšího průběhu COVID-19 ¹⁴. Anti-IL-12/23 biologika podobně jako anti-TNF neměly zvýšené riziko těžkého průběhu COVID-19. Všeobecně, biologická monoterapie, ať už jde o anti-TNF, anti-integrinové nebo anti-IL 12/23 látky, měla ve studii podobné výsledky. Účínky tofacitinibu byly zkoumány pouze u 37 pacientů a neprokázal se jeho vliv, ať už riziko hospitalizace, těžkého průběhu s nutností ventilace nebo úmrtí ¹⁵. Ve skupině pacientu na mesalazinu nebylo zjištěno zvýšené riziko závažného průběhu COVID-19  ¹⁶.

Závěrem přednášky Dr. Ungara lze konstatovat, že silnou stránkou databáze je její světovost i počet zapsaných pacientů. Pacienti s IBD mohou mít zvýšené riziko těžšího průběhu infekce COVID-19. Na těchto rizicích se podílí především demografické údaje (věk, polymorbidita), dále aktivita nemoci a užívání kortikosteroidů či kombinovaná terapie s thiopuriny. Anti-TNF a další biologika nezvyšují riziko těžkého průběhu nebo úmrtí.  Pacienti s IBD, u kterých se rozvine infekce COVID-19, by měli být posuzování a léčeni individuálně, případ od případu a měla by být zvážena deeskalace kombinované terapie.

Ve druhé části sympozia se Dr. Ahmad věnoval anti-SARS-CoV-2 protilátkové odpovědi a IBD medikaci, to vše ve výsledcích studie CLARITY-IBD. CLARITY-IBD je studie podporovaná britským zdravotním systémem, jejímž cílem je pochopit dopad léčby zánětlivého onemocnění střev a strategií fyzického distancování na COVID-19 pomocí sérologického testování. V roce 2020 se Spojené království rozhodlo odložit druhou dávku vakcíny, aby bylo dosaženo ochranné imunity u větší části populace s pomocí většího množství vakcín. Zůstalo však otázkou, zda jsou pacienti s IBD chráněni po jednorázové dávce vakcíny? Již nějakou dobu víme, že thiopuriny a léčba anti-TNF ve skutečnosti zhoršily odpověď na řadu běžně používaných očkování, a proto se CLARITY-IBD snažila zjistit, zda by pacienti s IBD byli touto praxí (zpoždění druhé dávky) vystaveni nějakému riziku ^18-20.

Studie byla 40-týdenní prospektivní observační s 6934 pacienty IBD ve Velké Británii užívajících infliximab nebo vedolizumab. Analýza zahrnovala 865 pacientů léčených infliximabem a 428 pacientů léčených vedolizumabem a všichni tito pacienti měli negativní protilátky na předcházející COVID-19. Mezi pacienty léčenými infliximabem a vedolizumabem existují určité důležité základní rozdíly – pacienti s infliximabem byli většinou mladší, častěji měli Crohnovu chorobu nebo byli léčeni imunomodulátory a měli menší pravděpodobnost užívání steroidů. Pacienti léčení vedolizumabem měli větší pravděpodobnost polymorbidity ²¹.

Anti-SARS Cov 2 protilátky byly rozděleny podle typu biologické terapie a typu vakcíny u pacientů bez předchozí COVID-19 infekce. U obou vakcín (Pfizer i Astra-Zeneca) bylo patrné, že geometrický průměr je po podání jedné dávky vakcíny významně nižší u pacientů s infliximabem i vedolizumabem. Faktory spojené s nižšími koncentracemi protilátek zahrnovaly pacienty léčené infliximabem (ve srovnání s vedolizumabem), pacienty léčené imunomodulátory, pacienty s Crohnovou chorobou, pacienty nad 60 let a kuřáky. Zároveň se ukázalo, že protilátky už po první dávce vakcíny byly u jiného než bílého etnika. Toto se zatím potvrzuje i v dalších analýzách. Nejnižší hodnoty sérokonverze byly pozorovány u pacientů léčených infliximabem a imunomodulátory a naopak nejvyšší hodnoty sérokonverze byly pozorovány při léčbě vedolizumabem. Srovnáváme-li pacienty, kteří měli buď předchozí infekci COVID-19 a jednu dávku vakcíny, nebo dvě dávky vakcíny bez předchozí infekce zjistíme, že koncentrace protilátek u pacientů léčených infliximabem i vedolizumabem byla mnohem vyšší než u pacientů po prodělané infekcí bez očkování ¹⁷. Zároveň ale i po dvou dávkách vakcíny vidíme nižší koncentraci protilátek u pacientů léčených infliximabem ve srovnání s pacienty s vedolizumabem. Jsou to však všechno velice časná data a bude ještě třeba doplnit další analýzy.

Ve zkratce, po jedné dávce vakcíny byly koncentrace protilátek a sérokonverze nižší u pacientů na terapii infliximabem ve srovnání s pacienty léčenými vedolizumabem. Po jedné dávce vakcíny pouze asi jedna třetina účastníků léčených výhradně infliximabem vytvořila adekvátní hladiny protilátek proti viru, aby byla vakcína považována za účinnou. Vyšší věk, Crohnova nemoc a současné kouření bylo spojeno s nižšími koncentracemi protilátek. Nejnižší míra sérokonverze byla u účastníků studie léčených infliximabem v kombinaci s imunomodulátorem. Koncentrace protilátek a míra sérokonverze byly vyšší u pacientů s prodělaným onemocněním COVID-19 a 1 dávkou vakcíny Astra Zenecy, ne Pfizer vakcíny, a po 2 dávkách Pfizer vakcíny. Ani po 2 expozicích antigenem se u 18% pacientů léčených infliximabem a 5% pacientů léčených vedolizumabem nepodařila sérokonverze ²¹.

Citace

1. Brenner EJ, et al. SECURE-IBD Database Public Data Update. https://covidibd.org, Accessed May 14, 2021 June 2021
2. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, Chinese Center for Disease Control and Prevention 2020;41:145-151;
3.  Ondor G, et al. JAMA 2020,323:1775-6;
4. Center for Disease Control and Prevention https://www.odcgovinchs/nvss/vsrt/COVID19/. Accessed April 17, 2020.
5. Brenner EJ, et al. Gastroenterology 2020;59 481.91
6. Singh S et al. Gastroenterology 2020;159:1575-8.
7. Brenner EJ, et. al. Gastroeneterology 2020; 159:481-91.
8. Ricciuto A, et al. Gastroenterology 2021; 160:S-330-S-331.
9. Brenner EJ, et al. SECURE-IBD Database Public Data Update, https://covidiod org. Accessed May 24, 2021.
10. Bezzio C, et al. Gut 2020;69:1213-7
11. Singh S, et al. Gastroenterology 2020;159:1575-8.
12. Ungaro RC et al. Gut 2021;70 725-32.
13. Gianfrancesco M. et al. Ann Rheum Dis 2020;79:859-66.
14. Agrawal M. et al. Gastroenterology 2021;160(6):S-331.
15. Agrawal M. et al. Inflamm Bowel Dis 2021 Mar 15;27(4):585-589.
16. Ungaro R, et al. Journal of Crohn’s and Colitis 2021;15 (Supplement_1):S006-7.
17. Voysey et al Lancet 2021; 397:881-91 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00432-3; 2.
18. Parry Het al medRxiv 2021 preprint doi:https://doi.org/10.1101/2021.05.15.21257017:
19.  Bernal et al medRxiv 2021 preprint doi: https://doi.org/10.11
20. Kennedy NA et al. Gut. 2021;70:865-75;
21. Kennedy NA et al. Gut. 2021;0:1-10;

Datum přípravy: říjen 2021

C-APROM/CZ/EYV/0049